摘 要： 目的 探討MRI在胎盤植入疾�。≒AS）診斷中的應用價值。方法 回顧性分析2019年1月至2020年6月于醫院行產前檢查的40例疑似PAS產婦的臨床資料，以手術病理結果為金標準，分析MRI對PAS的診斷效能及MRI影像學特征的檢出率，采用Kappa檢驗分析MRI診斷與病理結果的一致性。結果 40例疑似產婦中，經病理確診PAS 32例，其中粘連型9例，肌層植入型20例，穿透型3例；MRI對PAS及其3種分型（粘連型、肌層植入型、穿透型）的診斷靈敏度分別為93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特異度分別為87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，與病理結果的Kappa值分別為0.850、0.565、0.704、0.597。結論 MRI用于診斷PAS的靈敏度和特異度較高，且與病理結果有較好的一致性。
關鍵詞 : 磁共振成像;胎盤植入疾病;診斷效能; 一致性;
Abstract： Objective The application value of MRI in diagnosing placenta accreta spectrum disorders(PAS) was investigated. Methods The clinical data of 40 cases of suspected PAS puerperae who received antenatal examination in the hospital from January 2019 to June 2020 was retrospectively analyzed. Taken the pathological results as the gold standards, the diagnostic efficiency of MRI for PAS and the detection rate of MRI imaging features were analyzed, and Kappa test was used to investigate the results' consistency between MRI diagnosis and pathology. Results The pathological results showed that among 40 subjects, 32 cases were confirmed as PAS, with 9 cases of adhesion type, 20 cases of myometrial implantation type and 3 cases of penetrating type; The sensitivity of MRI in the diagnosis of PAS and its three typing(adhesion, myometrial implantation and penetrating) were 93.8%, 44.4%, 95.0%, 66.7%, and the specificity were 87.5%, 96.8%, 75.0%, 100.0% and Kappa values with pathological results were 0.850, 0.565, 0.704, 0.597. Conclusion MRI has high sensitivity and specificity in the diagnosis of PAS, and has good consistency with pathological results.
Keyword： Magnetic resonance imaging; Placenta accreta spectrum disorders; Diagnostic efficiency; Consistency;
胎盤植入疾�。╬lacenta accreta spectrum disorders,PAS）是指發生于早孕期的胎盤絨毛侵入部分宮壁肌層的疾病[1]，該病屬于產婦危重病癥，多發生于剖宮產術后二次妊娠產婦中，發生位置一般位于切口瘢痕裂隙處，可能造成產后大出血，危及產婦的生命安全。目前，隨著二孩政策的開放及剖宮產手術率的提高，PAS的發病率也逐年增高，已成為產科的常見病與多發病。彩色多普勒超聲是臨床常用的產科疾病輔助診斷方法，但其結果易受產婦腸氣、羊水及胎盤位置等因素的影響[2]。MRI具有良好的軟組織分辨力，且成像范圍大，不受胎盤位置影響，是目前診斷PAS的重要檢查方法[3]。本研究回顧性分析2019年1月至2020年6月于我院行產前檢查的40例疑似PAS產婦的臨床資料，探討MRI在PAS診斷中的應用價值，現報道如下。
1、 資料與方法
1.1、 一般資料
回顧性分析2019年1月至2020年6月于我院行產前檢查的40例疑似PAS產婦的臨床資料，年齡22～40歲，平均（32.0±2.5）歲；1次剖宮產術史28例，2次剖宮產術史6例，人工流產史4例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。
納入標準：經超聲產檢提示前置胎盤，需進一步明確有無PAS；臨床資料完整。排除標準：合并腹盆腔及產科疾病的產婦；有MRI的檢查禁忌證的產婦。
1.2 、方法
MRI檢查采用美國GE 1.5T MRI掃描儀進行，采用體部線圈，掃描序列包括FIESTA和FIRM，掃描范圍自宮底至恥骨聯合。掃描參數如下。（1）橫斷面：T2WI TR 3 010 ms,TE 71 ms，翻轉角90°，2次激勵；T1WI TR 7.5 ms,TE 2.4 ms，層厚3 mm。（2）矢狀面：T2WI TR 1 350 ms,TE 91 ms，翻轉角90°，2次激勵。（3）冠狀面：T2WI TR 1 350 ms,TE 91 ms，翻轉角90°，2次激勵。
由我院2位副高級職稱以上的影像診斷醫師進行盲法閱片，符合以下征象之一即可診斷為PAS:(1）胎盤與肌層分界模糊，分界線不連續；（2）胎盤下子宮肌層變薄或信號消失；（3)T2WI低信號的子宮肌層內出現高信號的胎盤植入灶；（4）侵犯宮旁組織或器官，與鄰近器官間脂肪間隙消失。
1.3 、觀察指標
以手術病理結果為金標準，分析MRI對PAS的診斷效能及MRI影像學特征的檢出率，并采用Kappa檢驗分析MRI診斷與病理結果的一致性（Kappa值>0.8表明一致性極好，>0.6～≤0.8表明高度一致，>0.4～≤0.6表明中度一致，≤0.4表明一致性差）。
1.4、 統計學處理
采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，一般臨床資料采用描述性統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，一致性采用Kappa檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2、 結果
2.1、 病理診斷結果
40例疑似產婦中，經病理確診PAS 32例，其中粘連型9例，肌層植入型20例，穿透型3例。
2.2、 MRI對PAS的診斷效能
MRI對PAS及其3種分型（粘連型、肌層植入型、穿透型）的診斷靈敏度分別為93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特異度分別為87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，見表1～3。
表1 MRI對PAS的診斷結果（例）
注：PAS為胎盤植入疾病
表2 MRI對PAS 3種分型的診斷結果（例）
注：PAS為胎盤植入疾病
表3 MRI的診斷效能（%）
注：PAS為胎盤植入疾病
2.3 、MRI診斷與病理結果的一致性
MRI對PAS及其3種分型（粘連型、肌層植入型、穿透型）的診斷結果與病理結果的Kappa值分別為0.850、0.565、0.704、0.597。
3 、討論
近年來，PAS的發病率呈顯著升高趨勢[4]。該病的危險因素包括剖宮產、人工流產等，PAS可導致產婦分娩時胎盤難以完全剝離、產時或產后不同程度的陰道流血，并會增加新生兒呼吸窘迫綜合征的發病率[5]。產前明確診斷PAS及其植入類型有助于臨床為產婦及時制定診療方案，減少并發癥的發生。但PAS產婦的體征及臨床表現均不典型，需借助影像學檢查進行輔助診斷。目前，超聲檢查因具有操作簡單、快捷等優勢，被用于對PAS的篩查，但若產婦較肥胖或胎盤位于子宮后壁、羊水較少，則超聲對胎盤的觀察效果不佳，表現為胎盤子宮界面模糊，無法準確評估胎盤植入的范圍和深度。因此，當超聲檢查懷疑有PAS時，應對產婦進行MRI檢查。MRI可多方位、多參數成像，其軟組織分辨力較高，成像視野較大，可全面評估胎盤與子宮及胎盤與臍帶的關系，有效彌補超聲檢查的不足。目前，臨床認為MRI用于診斷PAS不僅準確度高，而且能為臨床提供更多豐富的信息。鄧蘭婷和李紅[6]的Meta分析結果顯示，MRI能直觀、清晰地顯示胎盤形態學、組織學上的結構改變，對PAS有較高的診斷準確度。
目前，國內外并沒有關于胎盤MRI檢查的統一標準，常規行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，常用的檢查體位是仰臥位。正常胎盤位于子宮前壁或后壁，呈盤狀，MRI表現為中等信號的軟組織影，子宮肌層與蛻膜交界面呈低信號帶，隨著孕周增加，胎盤的信號逐漸變得不均勻[7]。MRI診斷PAS的征象為：（1)T2WI序列胎盤與子宮結合面的低信號中斷,胎盤向外生長；（2）胎盤后間隙消失；（3）胎盤前置；（4）胎盤增厚、信號不均勻。PAS在病理學上可分為3種分型：粘連型、肌層植入型和穿透型。粘連型指胎盤絨毛侵入蛻膜層未達肌層；肌層植入型指胎盤絨毛已侵入肌層未穿透漿膜層；穿透型指胎盤絨毛侵入達漿膜層甚至子宮毗鄰組織。本研究結果顯示，40例疑似產婦中，經病理確診PAS 32例，其中粘連型9例，肌層植入型20例，穿透型3例；MRI對PAS及其3種分型（粘連型、肌層植入型、穿透型）的診斷靈敏度分別為93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特異度分別為87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，與病理結果的Kappa值分別為0.850、0.565、0.704、0.597。本研究結果與王婉[8]的研究結果相似。
綜上所述，MRI診斷PAS的靈敏度和特異度均較高，且與病理結果有較好的一致性。
參考文獻
[1]劉建,李婭，李俊鵬,等產前MRI在胎盤植入性疾病診斷中的應用價值[J]中華婦幼臨床醫學雜志(電子版) , 2020,16(2):196-201.
[2]孔麗君, 周莉,楊麗,等產前超聲檢查和磁共振成像對胎盤植入診斷的準確性評估[J]首都醫科大學學報, 2016,37(2):238-240.
[3]劉龍梅,牛磊,王明皓,等磁共振成像對胎盤植入的診斷價值[J]實用放射學雜志，2020,36(6):931-934.
[4] Da Cunha AC, da Silveira Betat R, Dal Pai TK, et al. Prenatal diagnosis of a true umbilical cord knot in a fetus with intrauterine growth restrition and placenta accrete[J]. Taiwan J Obstet Gynecol,2016, 55(4):616-617.
[5]王芋蕓,黃貝爾,楊慧霞胎盤植入發病機制的研究進展[J].中華圍產醫學雜志, 2019,22(1):66-69.
[6]鄧蘭婷,李紅MRI對胎盤植入產前診斷的系統性評價和Meta分析[J].放射學實踐, 2018,5(33)-478-482.
[7]李曉凡,余紅軍磁共振成像在診斷產前胎盤植入中的應用及影像學表現分析[J]影像研究與醫學應用, 2019,3(15):74-76.
[8]王婉.產前MRI檢查在兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷中的應用[]河南醫學高等�？茖W校學報, 2020,32(2):127-128.
