摘 要： 腰椎術后綜合征(FBSS)是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎疾病的術后常見并發癥,治療難度大、周期長,嚴重影響了患者術后滿意度。目前,該病的治療主要呈現出中西結合、階梯化、個體化治療的局面,難點在于如何準確選擇翻修手術適應證與時機,較少破壞脊柱穩定性和有效改善癥狀,未來將呈現精準化、微創化、個體化以及多科協作治療的趨勢。作者對FBSS的背景及中西醫診療現狀進行綜述,展望未來治療方向,為臨床治療提供一定的參考。
關鍵詞 : 腰椎術后綜合征:中西醫診療,并發癥:
Abstract： As a common postoperative complication of lumbar diseases such as lumbar disc herniation,lumbar spinal stenosis and lumbar spondylolisthesis,failed back surgery syndrome( FBSS)seriously affects the postoperative satisfaction of patients due to its difficulty in treatment and long course. At present,the treatment mainly involves comprehensive treatment of traditional Chinese medicine and western medicine,inpidualized treatment and stepwise therapy. The difficulty lies in how to accurately select the indications and timing of revision surgery,minimizing the damage the spinal stability,and effectively improving the symptoms. In the future,there will be a trend towards precision,minimally invasive,inpidualized and multidisciplinary therapies. Combined with literature review,the authors summarized the background of FBSS and the status of diagnosis as well as treatment of traditional Chinese medicine and western medicine,and looked forward to the future treatment direction,so as to provide certain reference for clinical treatment of this disease.
Keyword： failed back surgery syndrome; diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine and western medicine; complication;
許多腰椎術式，如單純椎間盤切除減壓術、微創髓核摘除或消融術、后路減壓植骨融合內固定術等治療后會發生不同程度的反復性或持續性腰腿痛，術后2年內下腰痛的發生率為3%～34%[1]。腰椎術后綜合征(FBSS)以腰椎疾病行手術治療后持續性或復發性腰痛為特征，BURTON C V等[2]于1981年首次提出其發生率為10%～40%。FBSS指手術干預但持續存在不明原因的腰椎疼痛，或癥狀雖短暫緩解但近期內又加重，或術后非病灶部位出現新的癥狀[3]。目前臨床干預措施涵蓋中西醫等治療方法，但療效參差不齊，且無明確診療指南，使FBSS成為脊柱科術后常見且棘手的并發癥之一，并受到廣泛關注[4]。
1 、病因
1.1、 西醫認識
FBSS明確病因尚存爭議，目前普遍認可的病理改變可能包括硬膜外瘢痕、神經根水腫、脊椎失穩定狀態及腰背肌群受損，可發生于整個圍術期，原因為術前漏診、誤診，手術適應證選擇不準確[5,6]。術中各種機械探查、拉扯神經根等直接刺激致使機體合成并釋放致炎物質，局部微血管通透性增加，引發炎癥、水腫。神經節受其刺激后，神經纖維將持續異常放電，誘發根性癥狀，久之神經根的痛閾變低。最終肉芽組織形成瘢痕修復損傷組織，而瘢痕侵擾硬脊膜、神經根則是神經纖維軸漿血運受阻的要因。術中減壓不充分，或者是減壓范圍過于廣泛，造成的損傷造成脊椎穩定性下降，也是引起FBSS的原因。此外，術后未能及時正確地行腰背肌功能鍛練致使腰背肌群萎縮、無力，粘連的硬膜外瘢痕，椎間小關節滑膜炎，椎間盤源性及骶髂關節源性等因素均可導致FBSS[7]。此外，患者心理負荷過大亦是不可忽略的因素[8]。
1.2、 中醫認識
中醫理論認為，FBSS屬于中醫學“腰痛病”“痹證”范疇，病位既在筋亦在骨，腰椎術后腰部骨性結構及周圍軟組織受損，導致出血，離經之血阻滯氣機，引起經脈閉阻、樞機不利，發為疼痛。若出血量多，機體不能自行消散、吸收，則形成瘀血，阻礙經氣運行[9]，筋傷束骨功能受損，繼發腰部小關節錯縫等損傷，最終引起腰椎局部氣滯血瘀，經絡不通，筋骨失衡，引起腰部疼痛及腰部活動功能受限。氣機不利，水液聚而成痰，閉阻經脈，不通則痛，疾病纏綿，乃“痹證”范疇�！端貑�·六節藏象論》認為:“腎充在骨，肝則在筋，肝腎虧虛實乃腰痛久病之本。”肝腎同源，分別儲藏血、精且相互影響，久病肝腎必虧，終致精血兩虧，髓枯筋攣，痿廢不用，所以本病辨證多為痰瘀阻滯，氣機運行不暢及肝腎氣血虧虛，筋骨失養。
2 、臨床診斷
目前，FBSS尚無明確診斷標準。術后早期下肢根性劇烈疼痛，或合并竇椎神經痛為常見癥狀。三維MRI可能有利于椎間孔內及孔外狹窄的評估。
3、 治療
FBSS的治療主要包括中醫及西醫治療兩大類，可細分為藥物、針灸、小針刀、正骨手法、射頻消融術、脊髓刺激術以及翻修手術等具體措施，但往往需要揚長避短，采用多種方案協同作用，謹慎選擇翻修手術，呈現出由“保守”到“手術”的階梯化治療趨勢。
3.1、 中醫治療
3.1.1 、中藥:
本病辨證多為肝腎虧虛，故多以補肝腎、活血化瘀為遣方用藥之根基，再結合個體辨證加減化裁，療效頗豐�，F代藥理研究[10]提示，補肝腎、祛風濕、活血類中藥材有抑制炎性因子產生、減輕神經根水腫、鎮痛，改善微循環、促進神經根的功能恢復和防止組織粘連等多重現代藥理作用。畢春娟等[9]運用補氣活血湯聯合康復鍛煉治療30例FBSS患者，結果表明其可減輕術后疼痛，提高患者生活質量。獨活寄生湯能下調髓核組織的白細胞介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)水平，延緩椎間盤退變，聯合甲鈷胺對盤源性腰痛患肢痛麻等病變效果良好[11]。FBSS患者予局部中藥熱敷[12]、熏洗、艾灸等方式不僅簡便、安全、無創，而且療效尚可。
3.1.2 、手法:
作為中醫骨傷科精粹之一的正骨手法亦可應用于FBSS患者。其遵循整體觀念，辨證施治，“籍骨調筋”，筋骨并重，以期調整機體三維生物力學平衡，非常注重“手摸心會”“法從手出”，學習曲線較長，故其療效的優劣與施術者的臨證經驗關系較大。術后脊柱局部骨質均遭受不同程度的破壞，故視具體情況使用柔和手法做輕微調整，忌蠻力、暴力。趙啟等[13]運用基于平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導下腰腹聯合手法治療30例FBSS患者，結果證實較好的手法可取得較好臨床療效。
3.1.3 、針灸:
多數下腰痛患者首選針灸、按摩、理療等非手術療法，而其中療效最顯著的為針灸[14]，因治療疼痛療效肯定，且無毒副作用，針灸治療慢性病尤其是下腰痛在改善功能方面優勢獨特�！饵S帝內經》早就闡述了夾脊穴可治背部肌肉拘攣、疼痛等癥狀。正如《素問·繆刺論》言:“令人拘攣背急……刺之從項始數脊椎俠脊，疾按之應手如痛，剌之……立已。”治療取穴包括局部取穴(常選腰部華佗夾脊穴及阿是穴)以及遠端取穴(常取膀胱經穴位:環跳、委中、陽陵泉等)，“經脈所過，主治所及”，遠近相配，可疏通經絡、活血鎮痛。孫淑芬等[15]運用子午流注納支針刺法治療32例FBSS患者，發現其較常規針刺療效更優，癥狀改善更明顯。孫亞東[16]采用銀質針熱灸治療200例FBSS患者，半年后臨床治療總有效率高達98.50%。遲曉飛等[17]運用溫針灸法治療56例FBSS患者，聯合腰椎核心肌力鍛煉治療較單純溫針灸法具有更優的臨床療效。
浮針將特制針具刺于病灶肌肉周圍或四肢皮下淺筋膜處并進行“掃散”，發明至今得到廣泛應用，對腰腿痛的治療有著立竿見影的效果，且適應證亦在逐漸擴增，且較傳統針刺、針刀等治療更加安全、見效更快。施娟娟[18]運用浮針“腰痛五穴”治療非特異性下腰痛，療效顯著。李明韓[19]運用浮針聯合增骨湯治療腰椎術后殘余腰背痛，獲得不錯的早期療效，且安全便捷。李馮偉等[20]于足三里穴位注射曲馬多，發現其對腰椎術后疼痛有一定療效，同時可降低不良反應(惡心、嘔吐等)的發生率。
穴位埋線將傳統針灸學與現代物理學相融合[14]，是一種結合多種療法(針刺、放血)、多種效應(通過將可吸收線植入人體相應穴位，線體降解吸收時對穴位起到溫和、持久的刺激)于一體的復合性治療方法，不僅有調和氣血陰陽、疏通經絡止痛、扶正祛邪等功效，而且可加速代謝，提高免疫，對體液調節可發揮一系列積極作用。
針刀療法介于手術方法和非手術療法之間，可對局部粘連組織閉合性松解，調整紊亂的椎間小關節空間架構，恢復其功能并平衡整個脊柱的生物應力，消除炎癥，緩解肌肉痙攣，最終緩解腰腿部的癥狀。韋浪平[21]應用此法結合整脊調曲治療效果顯著，賈杰海等[22]用等離子針刀聯合臭氧治療，結果令人滿意。
3.2、 西醫治療
3.2.1、 西醫藥物治療:
術后口服常規鎮痛藥物只能緩解部分疼痛，部分癥狀嚴重者需聯合嗎啡進行治療，但效果有限且易成癮，不能有效減輕術后神經根水腫。岑畢文等[23]回顧性研究了185例腰椎間盤髓核摘除術患者的治療情況，發現術中應用含曲安奈德的明膠海綿能有效減輕術后早期神經根水腫反應性疼痛。張隆等[24]對43例患者術中及術后使用甲潑尼松聯合鼠神經營養因子，發現神經刺激改善明顯。徐昆等[25]對30例患者行恩再適肌注治療，顯著改善了術后殘余神經痛癥狀。NEUMANN A M等[26]對19例FBSS和阿片類藥物成癮患者行納洛酮和美沙酮治療并進行隨機臨床試驗，隨訪6個月的評估結果顯示，接受美沙酮治療的患者疼痛嚴重程度明顯減輕，但采用納洛酮治療的患者疼痛無明顯改善，但由于納洛酮有較高的安全性而被推薦。
3.2.2 、硬膜外注射:
硬膜外注射也可運用于FBSS，可顯著改善疼痛。在小關節病變引起腰痛的情況下，通過透視引導局部浸潤到≥1個小關節可能會增強療效[27]。硬膜外注射主要適用于與復發性椎間盤突出癥、椎間孔狹窄或繼發性椎管狹窄有關的根性疼痛。
3.2.3、 神經毀損術和經皮粘連松解術:
神經毀損術和經皮粘連松解術可有效緩解FBSS患者的疼痛癥狀。神經毀損術主要通過切斷脊神經后內側支來有效緩解腰痛[28]。HELM S等[29]進行的一項系統回顧研究發現，經皮粘連松解術能夠有效治療慢性背痛和四肢痛。
3.2.4 、激光輔助內窺鏡椎間孔切開術(ELF):
內窺鏡系統由于其“創傷小、恢復快”等突出優勢，被越來越廣泛地應用于脊柱外科手術。AHN Y等[30]認為，FBSS患者在廣泛翻修手術的圍術期發病率較高，因此有必要采用更安全、侵入性更小的手術方式，如ELF。針尖激光可以在防止正常組織損傷的同時，對纖維粘連組織進行精確消融和剝離。研究對26例65歲及以上FBSS患者連續實施激光輔助ELF治療，2年隨訪資料結果顯示療效可觀。
3.2.5、 外周圍神經刺激(PNF)聯合脊髓刺激(SCS):
PNF、SCS治療FBSS也被報道，且療效滿意[31]。一項多中心隨機對照試驗(RCT)將52例FBSS患者隨機分為SCS聯合PNF及SCS單獨治療組[32,33]。3個月后發現，前者背痛較后者明顯減輕。通過收集患者12個月時腰腿痛、功能、生活質量、患者滿意度、焦慮及抑郁、用藥情況等數據最終發現，PNF和SCS聯合應用能夠有效緩解FBSS患者的下腰痛。
3.2.6、 脊柱內鏡下椎間盤切除術及傳統開放手術:
目前，對于減壓和/或融合術是否是退行性腰椎疾病(諸如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等)最好的治療選擇還未達成一致意見。ASSAKER R等[34]提出了值得參考的方案:首次復發采用微創椎間盤切除術，第2次復發采用更徹底的解決方案，即后路融合前路植骨術。在進行脊柱內固定和融合時，應密切關注脊柱力學穩定性[31]，在減壓的同時盡可能不要危及脊椎穩定性，否則會增高鄰近節段退變的風險。LI J等[35]通過重建相應上關節突切除1/4和1/2的PTED三維腰骶部模型，用有限元統計法證實了完整模型與1/4上關節突切除模型的計算結果比較，差異無統計學意義，但在1/2上關節突切除模型的大部分加載條件下，生物力學指標均有所下降�？梢�，減少小關節切除術范圍可以降低FBSS的發病率。
3.3、 康復治療
FBSS患者堅持及時而適當的腰背部肌群功能鍛煉(如俯臥位“小飛燕”，仰臥位五點支撐式臀橋等)，可增加局部血流以改善微循環，提高肌肉缺氧耐受力，強化腰背部核心肌群肌力及韌帶功能，加強脊柱力學穩定性，增強軀體載荷能力，在一定程度上緩解壓迫，解除神經根粘連，有利于縮短康復時間，提高生活質量[36]。
FBSS患者術后療效難以維持，病情反復發作，甚至面臨再手術的可能性。有部分學者認為，術后癥狀缺乏改善可能與個人心理社會因素有關，因此，心理疏導不可忽視�！饵S帝內經》等中醫經典著作中有“思傷脾，憂傷肺”“思則氣結”“肝主疏，調暢情志”等關于情志的精辟論述，因而應多注重顧護肺脾肝，且注重補氣、行氣等治法。
4 、治療方案的系統評價
CHO J H等[37]認為，藥物、再手術、脊髓刺激、硬膜外粘連松解或硬膜外注射、功能鍛練和心理疏導等干預措施已被推薦為FBSS的治療選擇。然而，每種治療的臨床結果證據尚未明確。作者對1980—2016年Pubmed、EMBASE和Cochrane圖書館檢索確定的相關文獻提及的治療方案作系統評價，最終確定并審查了23篇文章，結果顯示，硬膜外粘連松解為近期(6～24個月)效果(A級)，脊髓刺激為中期(2～3年)效果(B級)，硬膜外封閉效果長達2年(C級)，其他治療被推薦為D級或不確定�？梢�，硬膜外粘連松解術或脊髓刺激可有效控制FBSS引起的慢性背痛或腿痛，且推薦等級較高。
5 、小結
目前，FBSS的西醫、中醫及中西醫結合治療措施較為多樣化，且臨床報道多為小樣本、單中心的回顧性研究，且隨訪時間短及評價指標參差不齊，尤其是中醫類治療方案，缺乏客觀可靠的針對療效的系統性評價，因此對最終療效評估缺乏廣泛認可度。部分學者認為FBSS是一個模糊的術語，應避免籠統診斷，當脊柱術后出現新的或持續癥狀時，應準確定位癥狀范圍，找到明確病因[38]。
綜上所述，FBSS是一種病因復雜且診斷困難的病種，診斷應綜合全面分析病史和體檢、影像資料等，不僅要優化手術操作(術中減壓動作柔和，避免過多神經根牽拉刺激，行減壓術時必須給神經根留出足夠空間，術后早期應用適量激素等)，而且要特別重視復發性椎間盤突出癥的治療方案。結合先進前沿科技，精準微創化治療，同時兼顧中醫藥治療慢性病“廉簡便驗”的特色優勢，結合客觀條件，積極探尋并細化病因，甄選個體化方案。因此，細化病因、多科協作、精準微創、中西結合、個體化方案可能是日后FBSS診療的趨勢。
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